秭归按下慢病管理“加速键”

　　中国基层健康宜昌讯(通讯员 龚晓红 黄桂英)“我前段时间因为血糖值较高且感觉有点视物模糊，到乡卫生院治疗。出院时，医生给我开具药物的同时，也给我开具了一份‘健康处方’，制定了包含如何调节日常饮食、运动、心理、睡眠等生活方式等内容。原来得了糖尿病要注意日常饮食的同时，久坐、饮酒、工作压力过大等不健康的生活方式也会对血糖值产生影响。今天听了谭医生的讲课，我进一步知晓了怎么管好自己的健康。”9月11日，秭归县磨坪乡卫生院进村健康讲座交流活动中，该乡天井坪村糖尿病患者邓先生感慨地说。

　　近年来，秭归县以“323攻坚”行动为抓手，着力推进“医防融合”工作，通过管理机制改革，引导医院和医务人员将“治已病”向“治未病”转变，将健康宣教贯穿治病防病全过程，树立患者自己为“健康第一责任人理念”。医院提供院前、院中、院后疾病与健康管理的“一体化服务”，着力让辖区内群众少得病、晚得病、不得病。组织了101支“1+4+N”模式家庭医生签约服务团队，由1名县级及以上专家(专科医生)+4名乡镇村级医务人员(临床医生+公卫医生+乡村医生+护士)+N名辅助人员(中医师、康复治疗师、心理治疗师或心理咨询师、计生专干、志愿者、社区工作者等)组成家庭医生服务团队实施签约服务，累计签约25.31万人。家庭医生团队积极加入所在村、社区的服务微信群，通过线上线下相结合随访模式加强对居家治疗人员的健康监测、用药指导等，同时根据前期健康筛查，实施“红(高风险)、黄(中风险)、绿(低风险)”人群提供个性化健康咨询、生活方式干预、治疗方案制定、日常用药指导、住院医疗服务，形成全生命周期健康管理闭环。打造乡镇“健康教育科普基地”，开展“绿马甲送健康”“村落夜话话健康”等特色健康宣教活动。依托信息化系统，提档升级慢病分级管理系统，通过“数字化”直接调阅慢病系统信息、实时抓取医疗数据、自动实施慢病患者“三色”分级，助推医卫协同团队更好履行服务。截至目前，纳入黄色管理人群31921人，红色管理5363人，通过健康干预，县域动态健康转归律年度“红转绿”比例大于等于10%,“黄转绿”比例大于等于20%，绿色人群稳定率控制在80%以上。