暴露前预防：艾防干预再添新武器

本报记者 吴倩

  联合国艾滋病规划署发布的相关数据显示，2021年，全球约有150万名艾滋病病毒新发感染者，与2025年实现新发现感染者控制到37万人之下的目标相距甚远。

  近年来，从行为干预到生物医学干预，艾滋病防控手段不断优化升级，暴露前预防手段的推出为高危人群预防艾滋病提供了新武器。在4月11日举行的第八届全国艾滋病学术大会上，相关专家学者围绕国内外暴露前预防的进展和前景进行了分享和探讨。

多种选择，多重保护

  长期以来，艾滋病预防主要是依靠行为干预，如患者和性伴侣教育、避免吸毒和酗酒、坚持正确使用安全套等。“虽然使用安全套是行之有效的预防手段，但是不适用于所有人。”中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心研究员徐杰在大会报告中介绍。

  有调研显示，男男性行为者坚持使用安全套的比例不足50%。中国性病艾滋病协会艾滋病药物预防与阻断专委会主任委员、深圳市第三人民医院艾滋病医学中心主任王辉也在研究中发现，现有措施对于男同群体的整体防控效果并不乐观，艾滋病新发感染率仍然居高不下，在我国某些城市甚至呈现轻微上升趋势。

  药物预防作为一种生物医学干预手段，为艾滋病防控提供了新的思路。“起初推行的是暴露后预防，但这必须在事后72小时之内启动服药，连续服用28天。”徐杰介绍，此后又出现了暴露前预防，这种新型干预手段强调事前预防，当未感染HIV的人面临高HIV感染风险时，可服用抗病毒药物以降低被感染的可能性，更加适用于HIV高危行为更频繁的人群。

  根据《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》，暴露前预防适用人群包括有感染风险的男男性行为者、不使用安全套的男性、跨性别者、性工作者、多性伴者、性病患者、共用针具或注射器者等。

  在徐杰看来，暴露前预防为不同类型的高危人群提供了更多选择、多重保护。“但是，从一些研究来看，暴露前预防服药者可能会存在安全套使用率下降，其他性病反弹的迹象。”徐杰强调，暴露前预防仅仅针对艾滋病，对于其他性传播疾病不具防控效果。

试点扩大，结果有效

  对于暴露前预防的探索已有10多年。2012年，口服型的暴露前预防药物进入实际应用。到2020年，已有129个国家和地区将世卫组织的暴露前预防推荐意见纳入本国和地区指南，有超过90万人使用过此种预防方式。

  暴露前预防的有效性已经得到证实。2012年，美国批准使用口服暴露前预防药物，到2018年该国HIV新发感染人数下降58%。2015年，英国扩大暴露前预防使用，HIV新发感染人数到2018年下降29%。美国疾病控制与预防中心的一项研究表明，男男性行为者使用暴露前预防，有效性高达99%，高于安全套的91%。

  从2012年起，这种新手段进入了我国的研究视野。“那时，我国科学家主要针对药物预防在国内使用的可行性、接受性进行研究。”徐杰说，2018年，中国疾控中心制订暴露前预防试点方案，在7个省、市进行试点。2021年，试点范围扩大到24个城市。

  近年来，我国出台各类政策、技术文件，让暴露前预防的推广和使用更加有据可依。2019年，10个部门制订的《遏制艾滋病传播实施方案（2019—2022年）》提出，开展男男性行为者等人群暴露前预防试点工作，制定完善政策并逐步推广。2020年发布的《中国HIV暴露前预防用药专家共识》明确了暴露前预防的具体步骤。

  目标人群对于暴露前预防手段的认知在不断提高，北京大学医学部公共卫生学院副研究员曹望楠对此深有感触。从2018年开始，她带领团队对成都市男同群体展开暴露前预防的系列研究。截至目前，该群体知晓率从20%提升至80%左右。据徐杰估计，全国范围内目标人群的知晓率超过60%，仍需加大宣传力度。

  在知晓率提升的同时，药物的可及性和可负担性也在不断增强。“几年前，总有人托我在香港帮忙咨询或购药。”曹望楠说。据介绍，2020年，国家药监局批准恩曲他滨替诺福韦片上市，2021年批准仿制药上市，价格由一瓶约2000元降至一瓶200元左右。

  “目前来看，男同群体对于暴露前预防的需求更为强烈。”徐杰介绍，试点城市中有5000多人使用过暴露前预防方式，其中98%是男同。”

  “目前的研究结果是让人振奋的。”王辉介绍，在“十三五”期间，国内团队在辽宁省沈阳市、重庆市、北京市、广东省深圳市，针对男同人群开展了一项大规模的真实世界研究。结果表明，使用暴露前预防后，该人群新发艾滋病感染风险降低87%，如果将依从性影响因素剔除，有效性达到100%。

理顺流程，加强培训

  按照要求，规范的暴露前预防有4个环节：HIV暴露风险评估；使用前，经过包括艾滋病检测在内的5项检测；在医生处方下使用药物；使用期间推荐每3个月进行1次随访。然而，真正处于规范流程里的人是少数。

  “我们发现，70%以上的人都是通过线上购药。”徐杰说，在线下购药需要经过正规流程，会被纳入管理体系，而在线上只是买药。也就是说，可能有70%的人缺乏规范的用药指导。深圳市第三人民医院曾对HIV急性期感染的高风险人群进行一项调查，调查发现，曾经使用过暴露前预防手段的人群中有70%存在不规范的用药行为。

  不规范用药，带来的一个严重后果就是产生耐药性。“使用暴露前预防手段前必须确认是未感染人群。”徐杰强调，暴露前预防药物是两联药，抗病毒治疗则是三联药，如果未经检测，或者在服用预防药物过程中由于某些原因被感染，却没有及时进行随访，仍然服用两联药，很有可能导致体内病毒对两联药产生耐药性，对后续的抗病毒治疗产生不利影响。

  王辉介绍，美国、加拿大目前批准使用长效注射剂，其药效持续3个月，可以提高风险人群的依从性。国际上也有对于暴露前预防简化模式的探索，比如由服务机构提供简易服务包，内含检测试剂和药物等最基本物资，每3个月提供1次，要求使用者将结果上传至服务机构。“我们要根据情况具体分析，探索形成一种适用于我国国情的暴露前预防简化服务流程。”王辉说。

  “我国仍处于HIV暴露前预防工作的初级探索阶段。目前的指南、共识都是框架指引式的，一旦涉及个体，就会产生很多具体问题。更适合用哪种服药方式，副作用多大以及如何应对，停药指征是什么，随访谁来做，诸如此类的问题都需要个性化地解决。”曹望楠认为，当下急需理顺暴露前预防服务的标准化流程。

  咨询服务提供者的服务内容和质量也让研究人员感到担忧。曹望楠在研究中发现，四川省成都市1/3的男同人群自我报告有过针对暴露前预防的咨询经历，但是仍然无法准确判断自己是否应该使用暴露前预防。

  受访者均表示，暴露前预防的推广和规范使用需要凝聚社会组织、医疗机构、疾控中心三方合力，明确具体职责，加强相关人员的培训。在王辉看来，培训不能仅限于感染疾病科，也要提高皮肤科、急诊科、妇科、产科等相关科室医护人员，以及互联网医生、社区医生等对HIV药物预防的认知水平。