深调研·乡村医疗卫生发展⑥ 探寻乡村医疗活力的秘诀

　　本报记者 高艳坤 吴倩 刘嵌玥 杨世嘉

　　  如今，在我国广袤的乡村大地上，1.7万个县级医院、3.5万个乡镇卫生院和59.9万个村卫生室星罗棋布。新时期，在做强单体机构的同时，还需要继续完善运行机制，更加注重系统的整合、资源的统筹和机构的联通。通过基层体系有序运转，为广大农民群众提供更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。

　　激发协同动力

　　  自1996年毕业至今，金玉华一直在安徽省濉溪县百善镇卫生院工作。如今已是妇产科主任的她，见证了这所卫生院几十年的起伏发展。

　　  “最近几年是百善镇卫生院发展最好最快的几年，也是群众和职工获得感最强的几年。”金玉华的这句话不是随口说说。百善镇距离县城近20公里，过去由于服务能力不足，居民对卫生院不信任，生了病便直奔县医院。最近几年，卫生院服务能力提升了，内、外、妇、儿、口腔、康复等科室开设起来，2022年卫生院诊疗人次达到11.9万(百善镇辖区人口为6.5万)，年医疗收入达到1285万元。

　　  在金玉华看来，政府投入的增加奠定了卫生院的发展基础，“两个允许”的落实调动了医务人员的工作积极性。尤其是2019年紧密型县域医共体建设启动后，百善镇卫生院和医共体牵头医院濉溪县医院成为“一家人”。在县医院的帮扶下，卫生院驶入了能力提升的快车道。

　　  以妇产科为例，金玉华说：“有那么几年，科室开展的业务就是人流和放环、取环，一年也接生不了几个孩子。”2020年，濉溪县医院妇产科主任刘梅下沉至百善镇卫生院驻点帮扶。从那以后，选择在卫生院生产的产妇数量成倍增长，子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕等手术也相继开展起来。

　　  百善镇卫生院院长邵向前说，对于卫生院的帮扶需求，县医院都会尽力满足。医共体印发管理办法，要求各乡镇卫生院内科、外科、妇科所有医生参加进修，每人每年进修时间不少于连续3个月。进修不但不收费，还以每人每天30元的标准发放生活补助，并安排住宿。

　　  濉溪县五沟镇卫生院也是医共体的获益者。该院院长王峰告诉记者，过去卫生院很久都不开展手术，手术室里的手术床和无影灯都没有了。近几年，在医共体牵头医院濉溪县中医医院的帮扶下，阑尾、疝气和四肢骨折等手术都可以正常开展了。

　　  “要带动乡村两级提升能力，不是短期帮扶或带教就能实现的，而是需要真金白银的持续投入，这无疑会对牵头医院形成不小的压力。医共体建设必须有更多保障和动力。”濉溪县医院院长杨发武说，濉溪县成立医共体管理委员会，将卫生院财务与资产管理、分院院长任免等权限交给医共体，在绩效考核、公共卫生、药械等方面实行统一管理。更重要的是，该县自2016年启动医共体建设之初，便在城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金和大病保险基金后，将剩余部分作为总额预算基金交由医共体包干使用、结余留用、合理超支分担。

　　  “县医院分配到的结余资金纳入医共体运营奖补资金，主要用于帮扶、驻点、家庭医生签约服务、双向转诊补助、分院院长考核、急救站运行等。这些举措构成了医共体发展的重要支撑。”杨发武说。

　　形成医防合力

　　  在濉溪县卫生健康委主任伯广宝看来，实行医保基金总额预付、结余留用、合理超支分担，是建好紧密型县域医共体，推动县域医疗卫生服务从以治病为中心向以健康为中心转变的关键一招。此举将县、乡、村三级医疗机构的利益紧紧捆绑在一起，促使其一方面加强健康管理，让居民少生病、少住院，另一方面提高医疗服务能力，减少患者外流。

　　  做好慢性病管理，是维护百姓健康的有效措施。

　　  国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员苗艳青指出，一些县域的医疗卫生发展出现“跛脚式”局面，医防结合在管理上“两条线”、队伍上“两套人马”、服务上“两脱节”、考核上“两套标准”、信息上“两不通”。推动医防融合，就要重点突破这些关键节点。

　　  2020年3月，濉溪县将县疾控中心、妇幼保健中心、卫生健康执法大队等专业公共卫生机构纳入县医院、县中医医院两家紧密型县域医共体，组建医共体基本公共卫生管理中心，统筹推进医防融合工作。

　　  “体系、队伍、服务和信息等方面全面融合。”医共体基本公共卫生管理中心主任张岗说，全县96名专业公共卫生医师和247名县级临床医生全部参与家庭医生签约服务团队，医疗和健康“双处方”制度在全县推行;开发建设全民健康平台，实现临床诊疗、公共卫生和医疗保障等数据的整体动态归集。

　　  将公共卫生机构纳入医共体的做法不少见，濉溪县的突破之处在于，对公共卫生机构实行“公益一类保障、二类绩效管理”，将5%的医保结余资金和5%的基本公共卫生经费用于保障和激励提供公共卫生服务。

　　  “这一举措极大提升了公共卫生专业人员的工作积极性。”濉溪县疾病预防控制中心主任周东林说。百善镇卫生院办公室主任兼公卫医师李中华说，过去县疾控中心往往是在月度监测、半年考核等时间节点才会下乡督导，现在，县疾控中心向每个乡镇卫生院下派了一位面对面、手把手指导带教的驻点公卫医师。

　　  “过去是县级培训乡级、乡级培训村级，培训效果打了折扣。”李中华说，现在是县级医疗和公共卫生队伍联合到一起，直接培训乡、村两级。从信息收集到健康随访，再到行为干预，大大提升了培训效果。

　　增强服务效能

　　  规范化管好慢性病，各地普遍面临缺乏抓手和动力的问题。2020年，濉溪县创新实行“小包干”，将测算后的慢性病医保支付费用(包括门诊费用和住院费用)分离出来，交由镇卫生院包干使用，实行超支合理分担、结余资金在县镇村医疗机构间按份额分配的新机制。同时，濉溪县统一全县医疗机构的慢性病用药目录，依托医共体中心药房将慢性病常规用药统一配送至乡镇卫生院和村卫生室，方便患者就近诊治。

　　  “实行‘小包干’后，大家开展疾病预防和健康管理的劲头更足了。”邵向前说，乡、村两级医务人员大力宣传家庭医生签约服务，科学设计签约服务包，引导高血压、糖尿病人群和办理城乡居民医保慢性病证的常见慢性病人群开展有偿签约，对慢性病患者生活方式进行精准干预。2022年，百善镇慢性病患者个性化服务包签约率达到98%以上。

　　  濉溪县卫生健康委副主任孙东海向记者展示了一组数据：2021年试点“小包干”的慢性病患者为41938人，相较上一年，门诊人次增加26.36%，住院人次下降17.9%，医保基金支出减少1138.74万元;2022年试点慢性病患者为44317人，相较上一年，门诊人次增加7%，住院人次减少8.39%，医保基金支出同比减少1833.65万元。

　　  医务人员分享到了劳动成果。从濉溪县五沟镇孟集村村医孙云的记录本上可以看到，2021年，卫生室3位村医共收到城乡居民医保结余资金12400元、慢性病医保支付费用结余资金13700元，这意味着每位村医的年收入增加了8700元。

　　  近期，濉溪县又以行政村和城市网格为单位划分“健康管理单元”，以家庭医生签约服务为重点，组织县乡村三级医疗卫生队伍协同负责各单元居民健康服务工作。每年从医共体医保资金中拿出不少于10%的结余资金，用于激励相关工作人员，将医疗卫生资源从医院引向广阔的基层。濉溪县副县长马明表示，此举延续了疫情防控中卫生健康管理与服务的经验做法，推动形成“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的一体化健康管理服务模式，使卫生健康管理和服务覆盖乡村“最后一公里”。

　　记者手记

　　  完善运行机制 打造利益共同体

　　  在各地的紧密型县域医共体建设实践中，医共体内部管理运行和利益分配并不都很顺畅。有些医共体名义上是“一家人”，实则貌合神离，甚至个别地方出现牵头医院对医共体成员单位卫生资源和患者的“虹吸”。

　　  通观濉溪县的探索，每一项都是在紧密型县域医共体建设的大背景下，以医共体医保基金总额预付、结余留用、合理超支分担机制为基础。中办、国办印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》明确要求，加大医保基金支持力度，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，建立结余留用、合理超支分担机制。把这项要求落实好，必须有地方党委和政府的支持，医疗、医保等部门之间的密切配合。同时，紧密型县域医共体的决策者、执行者、参与者必须有统一的思想认识。在这方面，濉溪县在安徽省率先成立县委卫生健康工作委员会，强化党政统领，全力推进“三医联动”。

　　  国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹认为，医保基金总额付费只是利益共同体形成的前提条件，并不等于医共体改革“一包就灵”。濉溪县在医保基金总额付费的基础上建立三级管理、分层考核的评价机制，县级医院绩效与三级手术、四级手术及急危重患者收治情况挂钩，乡镇卫生院院长绩效工资与县外患者回流、服务能力挂钩，村医待遇与履约服务、有序转诊挂钩。通过深入合作，优化医疗资源配置，优化患者流向，最终实现提升医保资金使用效率的目标。优化完善服务体系的运行机制，快速形成医保结余，才能让医共体成员单位形成长期合作的利益机制，最终推动服务模式从以治病为中心向以健康为中心转变。

　　本文经「原本」原创认证，作者健康报