医保基金智能监管有了“国家标准”

  本报讯（首席记者 叶龙杰）5月15日，国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。根据相关要求，医疗保障经办机构应使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。

  据了解，在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一，部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能审核和监控进一步发挥作用。对此，2020年，国家医保局启动全国统一规范的“两库”建设。

  1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容。知识库包括政策类、管理类、医疗类3类知识目录。其中，涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上，逐步减少不必要的支付限定，将用药选择权、决策权还给临床医生，方便临床施治、维护用药公平。

  国家医保局表示，国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理，赋予各地医保部门充分的自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。在实际应用中，进一步检验规则科学性、合理性、有效性，及时评估、调整。鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准，积极提出符合标准要求、具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。